Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente

Cuestionario de datos de pacientes atendidos en el Hospital por un accidente, o que no son beneficiarios de Seguridad Social.

Es obligatorio rellenar los datos marcados con (*)

   

Marcar motivo de asistencia * :

Accidente tráfico:
Accidente Laboral:
Accidente Deportivo:
Accidente Caza:
Accidente Escolar:
Otros Accidentes:
Convenio Internacional:
Particulares/ ISFAS / MUFACE/ MUGEJU:

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(*) Autorizo a la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente a expedir y remitir a los terceros obligados al pago,
los informes oportunos referidos al motivo de la asistencia sanitaria recibida, diagnóstico y evolución clínica,
ello en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre.
 

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AGENCIA PÚBLICA EMPRESARIAL SANITARIA HOSPITAL DE PONIENTE
Ctra. de Almerimar s/n 04700 El Ejido - ALMERÍA
TEL. 950022500. FAX. 950022603
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